Analisi delle cause dei near miss: come ricostruire un mancato infortunio con il metodo INAIL

Analizzare un near miss significa ricostruire come un’energia pericolosa sia sfuggita al controllo e perché non abbia ferito nessuno. Il metodo più solido in Italia è quello dell’INAIL, derivato dal modello Infor.MO: descrive l’incidente, individua i fattori che l’hanno reso possibile e quelli che hanno evitato il danno, e collega ciascuno a un’azione verificabile.

La legge non impone oggi una tecnica precisa. L’art. 15 del DL 159/2025 rinvia a linee guida ministeriali non ancora adottate, ma chiede che tengano conto delle procedure INAIL esistenti: per questo il modello dell’Istituto è il riferimento più sicuro anche in vista dei futuri atti.

Perché “operatore distratto” non è un’analisi

Il rapporto tipico su un mancato infortunio si chiude con una frase sulla persona: disattenzione, fretta, mancato rispetto della procedura. È la causa più vicina all’evento e quasi sempre è vera, ma spiega poco. Lascia intatte le condizioni che hanno reso l’errore possibile e probabile.

I modelli INAIL partono da un presupposto diverso: un evento nasce da più fattori che si combinano, alcuni presenti da tempo e altri comparsi durante il lavoro. Il documento InformoNM parla di “buchi” nei processi aziendali per il contenimento dei rischi. L’obiettivo dell’analisi è trovarli, non scegliere un responsabile.

Questo cambia anche il clima. Se ogni segnalazione si traduce in un richiamo, le segnalazioni smettono di arrivare. Per questo la ricerca delle cause va tenuta distinta da un’eventuale valutazione disciplinare, che segue regole e tempi propri.

Il modello energetico: incidente, contatto, danno

Infor.MO e le sue versioni aziendali sono modelli energetici. L’incidente è l’episodio che rende disponibile e incontrollata un’energia pericolosa: un carico che cade, un mezzo che si ribalta, un getto di liquido da una flangia. Se quell’energia raggiunge una persona si ha il contatto; se il contatto è abbastanza intenso si ha il danno.

Il near miss è un incidente che si ferma prima del danno. Secondo Condivido rientrano nella categoria anche i casi in cui il contatto avviene ma non provoca traumi, perché l’energia è limitata o perché i sistemi di protezione funzionano. La stessa metodologia richiama la definizione della norma UNI ISO 45001: un incidente che non causa lesione o malattia ma ha il potenziale per farlo.

Il modello distingue due tipi di incidente:

• a variazione di energia, quando l’energia cambia sede, natura o intensità in modo rapido e non voluto, come un oggetto che cade dall’alto;
• a variazione di interfaccia, quando l’energia resta dov’è ma il lavoratore entra in contatto con essa, come una mano che si avvicina a una lama non protetta.

Classificare subito il tipo di incidente orienta l’analisi: nel primo caso si cercano le barriere che dovevano contenere l’energia, nel secondo quelle che dovevano tenere la persona a distanza.

Determinanti e modulatori: la distinzione che orienta le azioni

I determinanti sono i fattori di rischio che aumentano la probabilità dell’incidente. I modulatori non cambiano quella probabilità ma incidono sulla gravità del danno. In un near miss i modulatori sono spesso la ragione per cui nessuno si è fatto male: un casco indossato, un’area segregata, una distanza di sicurezza rispettata.

InformoNM descrive ogni fattore con alcuni attributi. Lo stato è un fattore preesistente all’inizio della dinamica e invariato durante l’evento, come una protezione mancante da mesi. Il processo è qualcosa che accade nel corso della dinamica, come una manovra sbagliata. A ogni fattore si associano il problema di sicurezza, le misure immediate e le azioni di miglioramento.

Questa scomposizione evita un errore frequente nelle analisi: trattare tutte le cause come equivalenti. Eliminare un determinante riduce la probabilità che l’evento si ripeta; rafforzare un modulatore riduce le conseguenze se si ripete. Un buon piano lavora su entrambi.

Le sei categorie di fattori da esplorare

Per non fermarsi alla prima causa, InformoNM chiede di esplorare sei categorie. L’organizzazione del lavoro non è una categoria a sé ma attraversa tutte le altre.

Condivido aggiunge una lista di criticità organizzative collegate, che spostano l’analisi dalle cause dirette ai processi aziendali. Tra queste ci sono vigilanza e coordinamento, DVR, DUVRI, PSC e POS, formazione e addestramento, piani di manutenzione e pulizia, verifiche periodiche degli impianti, verifica dell’idoneità tecnico-professionale, nomine e designazioni.

Il metodo in otto passaggi

La sequenza che segue riprende la struttura dei moduli INAIL di segnalazione e di analisi e trattamento.

1. Raccogliere la segnalazione a caldo. Il lavoratore, il preposto o l’RLS descrive l’evento con parole proprie e indica le possibili cause. Condivido prevede due campi descrittivi: la segnalazione iniziale e la descrizione finale dell’analista.
2. Preservare le fonti. Testimonianze, fotografie, posizione di mezzi e materiali, registri di manutenzione, dati delle macchine. InformoNM sottolinea che il racconto dell’evento è l’informazione primaria e va costruito selezionando le fonti.
3. Classificare l’incidente. Scegliere la voce dalla lista INAIL, per esempio caduta dall’alto di gravi, investimento anche mancato, proiezione di solidi.
4. Individuare i determinanti. Le cause possono essere una o più; per ognuna indicare categoria, stato o processo e problema di sicurezza.
5. Individuare i modulatori e i sistemi di protezione intervenuti. Capire che cosa ha impedito il danno è utile quanto capire che cosa ha causato l’evento.
6. Valutare il danno potenziale e la frequenza. Condivido chiede un giudizio su danni potenziali a persone, strutture e produttività e sulla possibile ripetitività dell’evento nei cicli di lavoro.
7. Distinguere azioni immediate e azioni di miglioramento. Le prime contengono il rischio subito; le seconde, tecniche, procedurali, informative o formative, agiscono sulle cause.
8. Pianificare il follow-up. Per ogni azione: responsabile dell’attuazione, termine, data di presa in carico e verifica dell’avvenuta attuazione.

Esempio: il pallet che scivola dalle forche

Esempio: in un magazzino un carrellista solleva un pallet di cartoni a circa tre metri per sistemarlo su una scaffalatura. Durante la manovra alcuni colli scivolano e cadono nella corsia, a pochi metri da un collega che stava preparando un ordine. Nessuno viene colpito.

La segnalazione iniziale dice: “carico instabile, operatore troppo veloce”. L’analisi con il modello INAIL porta a un quadro più ricco.

• Incidente: caduta dall’alto di gravi, a variazione di energia.
• Determinante MAT, stato: pallet con film estensibile applicato solo nella parte bassa, prassi del fornitore mai contestata.
• Determinante UMI, stato: forche non regolate sulla larghezza del pallet, perché il carrello serviva anche un’altra linea con pallet di misura diversa.
• Determinante AO, processo: sollevamento con montante non inclinato all’indietro, in un turno con picco di ordini.
• Modulatore AMB: la corsia non era interdetta durante le manovre in quota, il collega si trovava lì per caso.
• Criticità organizzative: nessun controllo in accettazione sulla stabilità dei carichi; nessuna regola di segregazione delle corsie.

Le azioni conseguenti sono molto diverse da un richiamo. Controllo dei pallet in ingresso con respingimento di quelli non conformi, regolazione delle forche inserita nella lista di controllo di inizio turno, regola di interdizione della corsia durante i sollevamenti oltre una certa quota, revisione dei carichi di lavoro nei picchi. Ognuna ha un responsabile e una data di verifica.

Cinque perché e diagramma di Ishikawa: quando bastano

Molte aziende usano già tecniche generiche come i cinque perché o il diagramma causa-effetto. Non sono sbagliate, ma hanno un limite: tendono a produrre una catena unica di cause, mentre un evento ha di solito più rami che si incontrano.

Il modello INAIL offre due vantaggi concreti. Usa liste di classificazione standard, che rendono gli eventi confrontabili nel tempo e tra reparti, e separa ciò che ha causato l’incidente da ciò che ne ha limitato le conseguenze. Le liste standard servono anche in vista del decreto sui dati aggregati previsto dall’art. 15, i cui contenuti sono discussi nella pagina sul registro dei mancati infortuni oltre i 15 dipendenti.

I cinque perché restano utili dentro il metodo, per approfondire un singolo determinante. Usati da soli, invece, rischiano di trasformarsi in un rituale con una risposta già scritta.

Il segnale che un’analisi è chiusa male

Un errore tipico, facile da riconoscere in un audit, è la chiusura con una sola azione formativa. Un nuovo corso, un cartello, una circolare: misure che dipendono interamente dall’attenzione delle persone e non toccano attrezzature, materiali o organizzazione.

Tre domande aiutano a capire se l’analisi va riaperta:

• ogni determinante ha almeno un’azione collegata, o alcuni sono rimasti senza risposta?
• c’è almeno un’azione tecnica od organizzativa, oltre a quelle formative?
• qualcuno ha verificato sul campo, dopo la scadenza, che l’azione sia stata attuata?

Le aziende con un sistema conforme alla ISO 45001 devono gestire incidenti e non conformità con azioni correttive; l’impostazione è descritta nella guida su ISO 45001 e sistemi di gestione.

Dal singolo evento alla valutazione dei rischi e alla formazione

Un’analisi ben fatta non resta nel fascicolo dell’evento. Condivido definisce le informazioni su cause e azioni una preziosa fonte per la revisione del processo di valutazione dei rischi. Più eventi con la stessa categoria di causa indicano un rischio sottovalutato nel documento di valutazione.

Anche la formazione ne beneficia. L’Accordo Stato-Regioni del 17 aprile 2025 indica, tra i metodi di verifica dell’efficacia della formazione, l’analisi infortunistica prima e dopo il corso, compresi i mancati infortuni. Un archivio di near miss classificati in modo coerente rende quella verifica possibile.

Il contesto normativo e lo stato delle linee guida ministeriali sono riassunti nella pagina su near miss e mancati infortuni nel DL 159/2025 e nell’approfondimento sulle linee guida del Ministero sui near miss.